認知症専門医師 長谷川嘉哉のブログ:転ばぬ先の杖

平成２３年９月１１日（土）名古屋国際会議場で、学研セミナー『実践認知症高齢者を支えるケア』を行いました。

名古屋国際会議場には学会等で何度も行ったことはあるのですがいつもは中規模の会議室ばかりでした。

この日は、国際会議室の素晴らしい部屋で講演をさせて頂きました。

天井も高く、参加者さんの椅子もテーブルも最高級で、とてもゆったりしていました。

１０時から１６時に及ぶ長兆場でしたが、皆さん真剣に聞いていただきました。

参加者の中には、認知症認定看護師の方も見えたようで、メールもいただきました。

多少はお役にたてたようです。主催頂いた、学研メディカル秀潤のスタッフには感謝です。

今年発売された認知症の新薬によって、認知症の治療には相当のバリエーションが出てきております。

特に、今まで以上に早期診断が重要となっています。

しかし当院の認知症専門外来でも、せっかく軽症の頃に病院にかかっても認知症の診断を受けることなく、進行してしまった患者さんもみえます。

早期の段階でもアリセプト、レミニール、リバスタッチテープなど選択肢が増えています。

診断後も、定期的に進行度をチェックし、アリセプトなら１０㎎、レミニールなら１２㎎を積極的に使用していきます。

もちろん、当院の場合は、遺伝子検査である、APOEフェノタイプの測定も補助診断に用い、治療に差異を付けています。

また、認知症の周辺症状の治療もメマリー出現により大きく変わりました。

従来は抗精神病薬少量投与を行っていましたが、それ以前にまずメマリーで、かなりコントロールが可能です。

まさにメマリーにより、周辺症状の治療方法が変わったともいえます。

当院ではすでに、１００例以上のメマリーの処方経験をしており、ご家族には『メマリーにより穏やかになった』とよく言われます。

確かに、専門外の医師の認知症の診断技術の向上も重要ですが、これだけバリエーションが豊富になると、専門の医師との差は広がる一方だと思います。

やはり、身内を何とかしたいと考えられるご家族には、専門医の受診が望まれます。

現在、当院の認知症の登録件数は、某大学病院の数を上回っています。

これも認知症という分野特有の現象です。

当院の認知症専門外来は完全予約制（℡　0572-53-0656）になっております。よろしければ受診をお勧めします。

2月には、新薬導入により、武田薬品、小野製薬、第一三共製薬の社内勉強会で講演をさせていただきました。

当院では現在、1万錠以上のアリセプトを処方しています。

新薬導入により、今後の処方がどうなるかを考えました。

①まず、認知症進行によりMMSEが徐々に悪化していくケースや、周辺症状が出現するケースでは第一三共製薬が販売する、メマリーを追加することが予想されます。

私は、外来で患者さんを診ながら、3-4割程度にメマリーが適応と考えました。

その後、海外の実績を調べると、アルツハイマー型認知症患者さんの約40％にメマリーが併用されているようです。

私の感覚に近いものであり驚きました。

②次いで、認知症の初期から中等度、つまり従来アリセプトが処方されていた患者さんに、ヤンセン・武田が販売するレミニールがどの程度処方されるかです。

作用機序、治験の成績からすると、かなりの割合でレミニールにとって代わられると予想されます。

レミニールで唯一の不安要素は、1日2回処方であることです。

アルツハイマー型認知症の患者さんではMMSEが20点を切ってくるころから、服薬管理が不安定となります。

そのため、一人暮らしや介護者の都合で1日1回のアリセプトの処方が残る可能性があります。

しかし処方の主体はレミニールになると予想されます。

③今後、アリセプトの処方がどの程度残るかです。

平成23年の年末にはジェネリックが発売されます。

メマリーが併用されるケースでは、患者さんの負担も考えジェネリックに変更せざるをえません。

私の予想では、今後数年でアリセプトの処方は現在の3割程度になると予想しました。

思いのほか厳しい数字ですが、“ジェネリックが出た薬の多くは、ピークの20-30％になる”というデータもあるそうです。

私の外来レベルでの感覚が、全体の数値に近い結果になるのかもしれません。

多くの人間が、いろいろな思惑で行動するのですが、ミクロ的にもマクロ的にも不思議に一定の平均値に近似していくことは、まさに“数値のマジック”ではないでしょうか？

3種類目は、第一三共のメマリー錠（成分名＝メマンチン）です。

メマンチンは中等度、高度のアルツハイマー型認知症での認知症症状の進行抑制が効能・効果。世界68か国で承認されており、海外では標準的治療薬の一つとして位置付けられています。

同薬はアリセプトと異なる作用機序（NMDA受容体拮抗薬）を持つため、アリセプトとの併用が可能です。

メマンチンの前提となる考え方は、次のようなものです。

つまり、アルツハイマー病の患者の脳の中ではグルタミン酸が過剰となっており、これがいろいろな悪さをします。

第一に神経の情報伝達がスムーズに行われなくなること。

第二にシナプスの可塑性（ＬＴＰ）が失われ、ついには神経細胞死をも引き起こすのです。

そこで、レセプターにふたをして過剰なグルタミン酸のシナプスへ流入を防ぐのがこの薬です。

現在、欧米では、アリセプトとメマンチンを併用して服薬するのが標準的な治療法となっています。

特筆すべきことは、メマンチンはアリセプトによる興奮を抑えることです。

認知症は初期から中期では中核症状が中心となります。

しかしMMSEが15点を切る前後で周辺症状（もしくはBPSD）が出現してきます。

現在は、抗精神病薬少量投与や漢方の抑肝散で対応していますが、メマンチンの追加が新しい選択になると思われます。

今回は、ヤンセンファーマ（日本では武田薬品も共同販売）のレミニール（商品名＝ガランタミン）を紹介します。

同剤は、脳内の神経伝達物質（アセチルコリン）を分解するアセチルコリンエステラーゼの働きを阻害する作用に加え、ニコチン受容体に対する増強作用（APL作用）により、アセチルコリンの放出する作用を持つのが特徴です。

それらによりアセチルコリンの濃度を高めます。

効能は「軽度から中等度のアルツハイマー型認知症における認知症症状の進行抑制」で、症状の進行を遅らせる薬剤です。

本剤は2000年に欧州で承認されて以降、今日まで世界70カ国以上で発売されており、海外の主要な治療ガイドラインにおいて「軽度から中等度のアルツハイマー型認知症」に対する標準的治療薬のひとつに位置付けられています。

ガランタミンは4mg、8mg、12mgの3種類の錠剤があります。

患者さんは１日２回、服用します。

添付文書では、１日８mg（分２）から開始し、４週間以上経過した段階で16mgに増量するように推奨しています。

作用機序およびデータからもアリセプトよりは期待が持てます。

しかし、現場でネックになるのは、1日2回服薬ということかもしれません。

一人暮らしや、老老介護の場合、服薬の管理は大変です。

その場合、1日1回であればカレンダーに貼ることで、本人や介護者が管理することができます。

しかし1日2回は正直大変だと思います。

私の経験では認知症スケールのMMSEが20点を切ってくると服薬管理は困難となります。

そのレベルは、みなさんの想像よりかなり良い状態でも、服薬管理は難しいということです。

新たなアルツハイマー型認知症治療薬3品目が発売予定です。

ノバルティス ファーマと小野薬品のリバスチグミン（商品名＝エクセロン）、ヤンセンファーマと武田薬品のレミニール（商品名＝ガランタミン）、第一三共のメマリー錠（成分名＝メマンチン）です。

現在、国内に認知症治療薬はエーザイのアリセプトしかなく、承認されると選択肢が広がることになります。

実際に使ってみるまで厳密にはそれぞれの特徴は理解できません。

しかし、認知症専門医として、各社の社内勉強会でお話をさせていただいている内容から少し紹介させていただきます。

まずは、バルティス ファーマと小野薬品のリバスチグミン（商品名＝エクセロン）です。

アルツハイマー型認知症は記憶や思考、行動に関して重要な役割を担っている脳内神経伝達物質アセチルコリンの脳内生成の減少によって発症するとされています。

リバスチグミンはアセチルコリンエステラーゼに対して阻害作用を持ちます。

アセチルコリンエステラーゼ阻害薬のなかで最も吸収が早く、排泄も早い特徴を持ちます。

低分子であることを利用して、パッチ剤（貼付剤）が開発されました。

アルツハイマー型認知症治療薬では世界で唯一の経皮吸収型製剤となります。

介護者が薬剤の使用状況を容易に確認でき、服薬コンプライアンスの改善が期待でき、介護者の負担軽減につながる――ことなどがメリットとして挙げられています。

コリンエステラーゼ阻害薬は副作用として悪心や嘔吐が広く知られていますが、リバスチグミンの貼付剤は血中濃度のコントロールが容易のため、これらの副作用を軽減できるメリットもあるといわれています。
作用機序的には、従来のアリセプト比較的に似ていますが、1日1回の貼付剤である点が特徴となります。

ただし、アルツハイマー型認知症には嚥下障害の合併率が低いため、この理由による貼付剤選択は少ないと思われます。

服薬コンプライアンスから、患者さんのご家族や介助者からどの程度支持されるかがポイントと思われます。

アリセプトで消化器症状が出現した患者さんの代用に成り得れば、積極利用につながるかもしれません。