認知症専門医師 長谷川嘉哉のブログ:転ばぬ先の杖

平成24年4月17日（火）多治見市倫理法人会のモーニングセミナー祭りでお話をさせて頂きました。

平成18年6月入会以来、倫理歴も6年目を終えようとしています。

私の担当日も、朝6時開始にも関わらず約180名の方に参加いただきました。

4月は、4人の講師で600名以上の参加者を目指していましたが、無事達成できたようです。

さて、当日は、『心豊かに向き合える～人生の最期を考える～』という演題でお話させていただきました。

当グループが在宅で患者さんを看取る場合に、訪問看護婦さんが作成した冊子を渡します。

自宅で患者さんを看取ることに不安を持ったご家族に大変評判が良いため、当日はこの冊子を使いながら講演させていただきました。

少し紹介します。

～状態の変化～

　死が近づいて来るといくつかの症状が出てきます。

それらの症状に出会ったとき、不安と悲しみの為、どうしてよいか混乱するかもしれません。

しかし、これから挙げることは決して特別な事ではなく、あくまでも自然の経過です。

落ち着いて、経過をしっかりと受け止めてあげて下さい。

①     　眠っている事が多くなります。

          ご家族の方は会話が出来ずさみしい思いをされるかもしれません。

         しばしば、目覚めが困難になったりします。これは、新陳代謝が悪くなってきているためです。

         無理に起こしたりせず、いつも誰かがそばにいるように交代で見守ってあげて下さい。

②     手足が冷たくなったり、冷汗でじっとりしていたり、手足の末端が紫色になったりする事があります。

         これは血液の循環が悪くなるためです。温かくしたり、さすってあげたりして下さい。

        触ってもらっている感覚は暖かく、安心感を与えます。

③     食欲は低下し、ほとんどの物を口に出来なくなってきます。

         この時期は、氷、冷水、シロップをかけたかき氷、果汁…等さっぱりしたものを好まれる方が多いようです。

        無理に進める事は苦痛を増やす事があります。様子を見ながら、唇を湿らす程度に少しずつあげて下さい。

④     時間や場所、名前、家族のだれかがわからなくなったり、亡くなった人がそばに居ると言ったりする事も

         よくあります。

         『怖くないよ』『そばに居るから安心して』などの声をかけて見守って下さい。

          新陳代謝が悪くなった為に起こる自然の経過です。

⑤     尿や便を失禁してしまう事があります。

          これは肛門括約筋や尿道の筋力が低下してくるので仕方のないことです。

          ご本人のプライドを傷つけないように心掛けてあげて下さい。

⑥     “五感”の機能は少しずつ低下して来ますが、“聴力”（耳）は最後まで残ります。

           耳から入って心地よいと思われる言葉や音を意図的に使われると良いでしょう。

          楽しかった思い出や心に残っているエピソード、感謝の気持ちなど伝える事は大変意味のある事です。

          返事をしてほしくて必死で呼び掛けたりすることは、負担を大きくします。

          よく見守って、小さな反応を見逃さないようにしましょう。

          この時期に最後のメッセージを残される方が多くみえます。

         会いたい人、合わせたい人があればこの時までに会わせておいてあげましょう。

⑦     体がだるく、身の置き所がなくなり、じっとしていられず終始手足や体を動かし、

          落ち着きがなくなる事があります。

         背中や手足をさすり、タオルや枕を利用して楽な姿勢を工夫するなどして下さい。

⑧     終末が近くなると突然高い発熱を見る事があります。

        これは体温調節の機能が低下しておこるものです。

         汗をかいたらこまめに拭き、氷枕やアイスノンや冷たいタオルなどで少しでも気持ち良いと感じる事を

         してあげて下さい。

⑨     終末が近づくと、あえぐような呼吸や、急に呼吸がとまったようになり、驚く事があるかもしれません。

         呼吸のパターンが変調し、１０～３０秒くらい無呼吸状態になることもあります。

         これも自然の経過で、時々苦しそうに顔をしかめるかもしれませんが、体全体の酸素が不足してくると、

         意識がボーッとしてご本人は苦しさを感じなくなります。

         終末期に酸素吸入など行う事は、“苦痛のないようにバランスをとる”といった、身体の自然現象の

         妨げとなり得ます。

⑩     意識が低下してくるとうめき声が聞かれる事があります。

        苦しそうに聞こえるかもしれませんが、これは衰弱が進み声帯が不安定になって声が漏れるので、

        苦しみの表現ではありません。

          落ち着いて見守って下さい。

⑪     死に至るまでの経過は個人差があります。

          徐々に時間をかけて終末に向かう方もみえれば、早い経過で終末に向かわれる方もあります。

        呼吸も次第に弱くなっていき、最後にとまったかどうかも分からない方もみえますし、

       大きな息をして止まる方もみえます。

      必ずしも、その瞬間を見届けていなければならない事はありません。

　参加者の方々には、一緒になって、模擬的に人が亡くなる場に立ち会ってももらいました。

一度、経験しておくと良いものです。皆さん必ず亡くなるのです。

死への覚悟を決めて、存分に生きてみましょう。

　講演の機会を頂いたこと、多くの方に参加いただいたことに感謝します。

開業して間がない頃、”こんなことで受診される患者さんがいるんだ！“と思ったものです。

正直、病院に罹らなくても、自然に良くなるような患者さんが結構見えました。

当時は、小児も診察していましたが、受診者の80％は薬がなくても治る印象でした。

いくつか症状を、紹介します。

①     発熱・・熱は、ウイルス等を殺すために、必要があって出ているのです。薬は不要です。解熱剤を飲むなどもっ

         てのほかです。

②     鼻水・・鼻水も、鼻腔を洗い流すために出ているのです。薬は不要です。鼻はかんでもらえれば良いのです。

③     のどの痛み・・これも、自然治癒力によって、炎症が起きているのです。あえて、鎮痛剤を使用すると、

         治るまでの期間が長くなります。但し、咽頭に膿がついている場合は、抗生剤を使用します。

④     咳・・喘息などによる気管支狭窄に伴う場合は、気管支拡張剤を使います。“ヒューヒュー”と

         胸が鳴る場合以外は、薬は不要です。

⑤     痰・・受診される患者さんが、“痰”と言っている殆どは、鼻汁が喉に流れたものを言っています。38度以上の

         発熱、咳が伴う場合のみ、抗生剤を服用します。

⑥     下痢・・下痢も悪いものを出すために出ているのです。薬は不要です。

         下痢止めなどもってのほかです。

⑦     悪心・嘔吐・・これも悪いものを体の外に出すためのものです。薬は不要です。

        ただし、小児や高齢者が脱水になった時にのみ、補液を行います。

どうですか、上記を知るだけでも病院に行く機会は減ると思いませんか？

もちろん、夜間や休日にかかる頻度も減ります。

病気は、薬で治すものではありません。

自然治癒力で治すものです。

　土岐内科クリニックでは、消化器内科、神経内科の専門医療ならびに在宅医療の提供に心掛けています。

単なる、風邪患者さんよりも、専門的医療を必要とされる患者さんの予約を優先していることをご理解いただければ幸いです。

ゴールデンウイーク真っ盛りです。

そんな中、病気になったり怪我をした時に頼りになるのが休日診療所です。

岐阜県の土岐瑞浪医師会では開業医が交代で、土岐市駄知町にある休日診療所（9時から17時30分）を当番で回しています。

頻度的には、年に2回ほど廻ってきます。

今年も、4月22日（日）に行いました。

常日頃、自分の診療所でこだわりを持って運営しているものとしては、少々不満があります。

まず、本当に断熱性の悪い、古い建物です。

冬は寒く、夏は暑い。

待合室も狭く、隔離室もなく、かえって他の患者さんから病気をもらいそうです。

受付は、パチンコ景品所のように小さな小窓から、受付と患者さんがやりとりをしています。

最近の、オープンな受付からすると異様です。

強盗でも来るのでしょうか？

さらに、診療所にはレントゲンも心電図もありません。

もちろん緊急の採血も点滴もできません。

通常の自身のクリニックで行っている医療レベルに比べると、お粗末なものです。

正直、休日診療所で診られるものは、“様子を見ても治る病気”しかありません。

また、来院される患者さんも、何日も前から症状がある方が結構見えます。

休日診療所を『休日でもやっている診療所』　と勘違いされているようです。

休日診療所は、あくまで救急の疾患であることをご理解いただければ幸いです。

最近、相続に絡んだ遺言作成の際の、患者さんの意志能力の有無の相談を良く受けます。

もちろん専門である認知症については、その認知機能の評価で意志能力の有無を証明する事は可能です。

しかし、皆さんが理解されていない事に、“認知症と意識障害は違う”ことです。

　言葉の定義では、

『認知症とは、後天的な脳の器質的障害により、いったん正常に発達した知能が低下した状態』

『意識障害とは、物事を正しく理解することや、周囲の刺激に対する適切な反応が損なわれている状態』です。

ある意味、認知症は数日で急激に悪化する事はありませんが、意識障害は数時間で発症することがあります。 

　例えば、肺炎で高熱になったり、心不全で全身の循環が悪化すれば、意識障害が引き起こされます。

しかしこれは認知症になったわけではありません。

このようにケースでは、仮に認知症でなくても、意識障害時の遺言作成は無効です。

先日も相談されたケースでは、『肺炎で入院中の遺言作成が有効であるか？』でした。

入院中、一過性に状態が良くても、入院期間であれば、意識レベルが問題ないと言い切る事は困難です。

言ってしまえば、原因に関わらず、入院中の遺言作成は無効です。

それにもかかわらず、入院中の患者さんの傍に立会人2名が出向いて、公正証書遺言を作成させていました。

立会人の見識も疑われますし、契約自体無効です。

　今後、相続に伴う遺言作成の事案は増加が予想されます。

法律の現場に対して、医療側も明確な意見を述べていく必要があります。

高齢者の場合は異常であることの診断だけでなく、重要な契約等では、『認知症や意識障害がなく、意思能力がある』という診断を受ける必要があるのではないでしょうか？

先回紹介した、天野隆さんの“いま親が死んでも困らない相続の話”に続いて、八木美代子の“相続の現場55例”を読みました。

この本は、天野さんの本に比べると、テクニック論です。

いくつか紹介します。

個人の場合、                                                                

1．二世帯住宅は、階段の位置で税金が異なる？小規模宅地等の特例の適応が厳しくなっている。

2．相続の訴訟は誰の得にもならない。未分割は何のメリットもなく、配偶者の税額軽減規定、小規模宅地等の特例も使えなくなる。

3．配偶者が多く相続した方が得の固定観念に縛られない。いわゆる二次相続も意識する。

4．共有名義の恐怖・・共有部分を、遺贈（遺言で無償で譲る）は重要

5．相続の話し合いで、絶対に言ってはいけない言葉。『いくら欲しい？』は言わないで！

法人編の場合。

6．保証債務の特例：銀行借入を解散する会社に変わって社長個人が返済する場合、その資金捻出のために出た土地売却所得を、返済分だけ低くできる特例

7．会社への債権放棄をすると、法人は債務免除益が出る。繰越欠損金があれば、相殺できる

8．借入金⇒相続⇒債務として財産からひける　保証債務⇒相続⇒債務として財産からひけない

9．退職金支払い等で自社株の評価を引き下げて、自社株の一部を贈与

10．自社株買いで株の評価額を下げることで資本金が減り、株価が下がる

結論的には、やはり、自社株対策と生前贈与が有効なようです。

その場合は、最低１０年かけた戦略が必要です。

経営者は、法人の利益を上げることに全力投球をする必要があります。

しかし、相続の事を全く考えないと、継承の際に相続税で法人がつぶれる可能性すらあります。

その上、個人においては、“相続”が“争続”に発展し家族が崩壊する危険性すらあるのです。

経営者は、どこまでも勉強する案件には事欠かないようです。